Vragenlijst Naoberschap

HUIDIGE SITUATIE

Woont u in een koop-/huurwoning?

Koopwoning

Huurwoning

1. Zou u in uw huidige woning willen blijven wonen als uw gezondheid minder wordt?

Ja

Nee

Indien nee, waarom niet?

2. Ervaart u problemen in het zelfstandig wonen? (een probleem is iets waar u hulp bij krijgt of nodig hebt)

Nee

Ja

Welke problemen?

3. Heeft of krijgt u hulp bij problemen?

Nee, niet nodig

Nee, zou ik wel willen

Ja

Indien ja, waarvan?

4. Bespreekt u uw zelfstandigheid en/of zelfredzaamheid wel eens met uw kinderen of andere familie?

Ja

Nee

Hoe staan zij tegenover uw wensen of problemen?

VOORZIENINGEN

6. Bent u mobiel?

Ja

Nee

Gebruikt u hulpmiddelen? Denk aan rollator, scootmobiel

7. Zijn voorzieningen als huisarts, fysiotherapie en supermarkt voor u goed bereikbaar?

Ja

Nee

Indien nee, hoe komt dat?

8. Als u bijvoorbeeld naar Emmen of Coevorden moet, hoe komt u daar?

9. Kunt u overweg met digitale middelen? Denk aan computer, tablet, smartphone

Ja

Nee

10. Zou u willen leren digitale middelen te gebruiken?

Ja

Nee

11. Heeft u een (kleine) bijdrage over voor hulp bij dingen die u niet meer zelf kunt?

Ja

Nee

SOCIALE OMGEVING

12. Zijn er activiteiten in Sleen waar u naar toe gaat? Denk bijvoorbeeld aan 'Samen eten', een leesclub, koffie drinken bij de buren

Nee

Ja

13. Bent u ergens lid van? Denk aan ouderenbond, kerk, koor, sportclub

Nee

Ja

Indien ja, waar?

14. Doet u vrijwilligerswerk?

Nee

Ja

Indien ja, waarbij?

15. Bent u mantelzorger?

Nee

Ja

Indien, ja, voor wie?

16. Vindt u dat uw voldoende contacten heeft?

Ja

Nee

Indien nee, wat voor contacten heeft u nodig?

17. Voelt u zich vaak alleen en/of eenzaam?

Nee

Ja

Indien ja, wat heeft u nodig?

ALGEMEEN

18. Wat zou, indien haalbaar, uw leven aangenamer of makkelijker maken?

19. Maakt u zich zorgen over uw toekomst?

Nee

Ja

Indien ja, kunt u daar iets meer over vertellen?

20. Welke hulp of voorziening zou u helpen zo lang mogelijk zelfstandig te kunnen wonen?

Overig. Zijn we iets vergeten te vragen wat voor u belangrijk is. Zo ja, wat?

PERSONALIA
In verband met de privacy van gegevens hoeft u met een * aangeven personalia NIET in te vullen. De overige gegevens zijn belangrijk voor het onderzoek.

Naam:*

Adres:*

Postcode en plaats:*

Telefoonnummer:*

E-mailadres:*

Geboortejaar:

Man/vrouw:

Leef situatie:

"Naoberschap", wilt u meedoen en de vragenlijst invullen?

Nieuws of tips?

Donateur of vriend worden?

Wilt u adverteren?